True Self Practice | SimplePractice

Who would be receiving care?

My partner and me

Your info

First name

Last name

Phone

Name you go by

Date of birth

Gender

State

Select the state you live in

Reason for care

What is the reason for seeking mental health care? | ما سبب طلبك للدعم النفسي في الوقت الحالي؟

Anxiety and chronic worry | القلق والتفكير المفرط Emotional overwhelm or difficulty regulating emotions | صعوبة في تنظيم المشاعر أو الشعور بالإرهاق العاطفي Relationship and attachment difficulties | صعوبات في العلاقات وأنماط التعلّق Fear of abandonment or rejection | الخوف من الهجر أو الرفض Difficulty with trust or feeling safe with others | صعوبة في الثقة أو الشعور بالأمان مع الآخرين Low self-worth or self-criticism | تدني تقدير الذات أو النقد الذاتي Trauma or past distressing experiences | تجارب مؤلمة أو صدمات سابقة People-pleasing or difficulty setting boundaries | إرضاء الآخرين أو صعوبة في وضع الحدود Emotional withdrawal or avoidance | الانسحاب العاطفي أو التجنب Grief, loss, or major life transitions | الحزن أو الفقد أو التغيرات الحياتية الكبيرة Identity, meaning, or sense of self concerns | تساؤلات حول الهوية أو المعنى أو الشعور بالذات Thoughts of harming yourself or suicidal thoughts | وجود أفكار لإيذاء النفس أو أفكار انتحارية Substance use (to help us determine the right level of care) | استخدام المواد (لمساعدتنا في تحديد مستوى الرعاية المناسب) Other | أخرى

What kind of care are you seeking? | ما نوع الدعم أو الرعاية التي تبحث عنها؟

Medication services are not offered | لا نقدم خدمات العلاج الدوائي

Client Preferences

Is there anything important you would like to share with your practitioner before your session? | هل هناك أي أمر مهم تود/تودين مشاركته مع المعالجة قبل الجلسة؟

For example: What you’d like to focus on, payment questions, any therapeutic preferences | مثل: ما الذي ترغبين بالتركيز عليه، استفسارات حول الدفع، أو أي تفضيلات علاجية

Limited to 600 characters

For medical emergencies, contact your healthcare provider or call 911. For mental health crises, call or text 988.

By submitting this form, you agree to the processing of your sensitive personal information, which may include protected health information (PHI). This information may be viewed by team members in this practice. You also agree not to submit any payment information, including credit or debit card details, through this form.